Inmunoterapia más quimioterapia: un nuevo estándar de atención de primera línea para el linfoma de Hodgkin avanzado
Los resultados del ensayo clínico de fase III SWOG S1826 prometen un cambio en el tratamiento de primera línea del linfoma de Hodgkin, en particular para pacientes con estadio III o IV de la enfermedad.
19 octubre 2024.- Este ensayo, que incluyó tanto a pacientes adultos como pediátricos, comparó la eficacia y la seguridad de dos regímenes de tratamiento. El primero, brentuximab vedotin (BV) combinado con doxorrubicina, vinblastina y dacarbazina (BV+AVD), es el tratamiento de referencia actual.
El segundo tratamiento incluye la misma quimioterapia básica con la adición del inhibidor de puntos de control inmunitario, nivolumab (N+AVD), que está aprobado para varios otros tipos de cáncer, incluido el linfoma de Hodgkin en caso de recaída. Este es uno de los primeros estudios a gran escala de este fármaco como parte del tratamiento inicial del linfoma de Hodgkin.
Después de dos años de seguimiento, la supervivencia sin progresión fue del 92% para N+AVD en comparación con el 83% para BV + AVD. Los resultados se publicaron en el New England Journal of Medicine .
El linfoma de Hodgkin, aunque relativamente raro, afecta predominantemente a individuos más jóvenes, con una edad media de diagnóstico de alrededor de 30 años. Históricamente, esta enfermedad era una sentencia de muerte, pero los avances en el tratamiento han mejorado significativamente las tasas de supervivencia. Sin embargo, siguen existiendo desafíos, en particular para los pacientes con presentaciones en etapa avanzada.
Jonathan Friedberg, MD, director del Instituto de Cáncer Wilmot y presidente del comité de linfoma de SWOG, enfatizó la importancia de este estudio: "El linfoma de Hodgkin ha sido una de las historias de mayor éxito en oncología. Sin embargo, todavía hay alrededor del 20 al 25% de los pacientes que no se curan, y esos pacientes necesitan continuar y recibir una terapia tóxica significativa". Además, el 53% de los pacientes pediátricos todavía reciben radioterapia con terapia basada en BV.
El ensayo fue un estudio multicéntrico, abierto y aleatorizado en el que participaron 994 pacientes de 12 años o más. Los participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir el régimen BV+AVD o N+AVD. El criterio de valoración principal fue la supervivencia sin progresión.
Históricamente, los pacientes atendidos por pediatras o los pacientes menores de 18 años eran tratados de manera ligeramente diferente a los pacientes adultos, utilizando diferentes tipos de quimioterapia y también más radioterapia.
La tasa de supervivencia sin progresión a los dos años del ensayo fue del 92 % para N+AVD, en comparación con el 83 % para BV+AVD. Friedberg destacó: “El comité de seguimiento de la seguridad de los datos recomendó cerrar el ensayo antes de tiempo porque la señal era tan grande que el nuevo régimen había mejorado la eficacia en comparación con el régimen anterior”. El equipo esperó un año más de seguimiento para informar estos resultados porque querían que los resultados fueran significativos, agrega Friedberg, “y ahora, con dos años de seguimiento, las tendencias son realmente más altas, de modo que estamos curando a muchos más pacientes con este régimen”. Los resultados de un año se anunciaron en la reunión de la ASCO de 2023 .
Una de las ventajas fundamentales del régimen N+AVD fue su mejor perfil de efectos secundarios. El brentuximab vedotin se asoció con más interrupciones del tratamiento debido a toxicidad. En cambio, el régimen basado en nivolumab mostró menos efectos secundarios graves, aunque se observó un aumento de la neutropenia.
Los resultados del ensayo sugieren un cambio de paradigma en el tratamiento del linfoma de Hodgkin, en particular en la reducción de la necesidad de radioterapia, que ha sido una parte estándar del tratamiento, especialmente en casos pediátricos. “Solo seis pacientes en todo el ensayo, en el que participaron cerca de 1000 pacientes, recibieron realmente radioterapia”, dijo Friedberg. “Por lo tanto, hemos eliminado en gran medida la radioterapia como parte del tratamiento”.
El éxito del régimen N+AVD abre nuevas vías para la investigación y las estrategias de tratamiento. Friedberg mencionó los estudios en curso para identificar los subgrupos de pacientes que podrían beneficiarse más de este enfoque. También destacó la importancia del seguimiento a largo plazo para evaluar el riesgo de cánceres secundarios, en particular en pacientes más jóvenes.
“Tenemos planes de hacer un seguimiento de los pacientes inscritos en este ensayo durante un período de tiempo más largo para asegurarnos de que se cumpla lo que predecimos”, afirmó. En el otro extremo del perfil de edad, el ensayo también abordó una necesidad no satisfecha en los pacientes mayores con linfoma de Hodgkin, un grupo que a menudo no ha sido atendido en ensayos clínicos anteriores. Este régimen se puede adaptar en gran medida y con rapidez para la mayoría de los pacientes mayores con esta enfermedad y también afectar sus resultados”, ha señalado Friedberg.
Los investigadores creen que los resultados del ensayo de fase III representan un avance significativo en el tratamiento del linfoma de Hodgkin en etapa avanzada.
Como concluyó Friedberg, “ahora tenemos un régimen más eficaz, menos tóxico y menos costoso que no solo debería tener menos efectos secundarios a corto plazo sino también a largo plazo, armonizado tanto para niños como para adultos en el tratamiento del linfoma de Hodgkin. Somos optimistas de que, en función de la publicación de este manuscrito, muchos médicos y consultorios cambiarán rápidamente a este nuevo régimen, ya que todos estos medicamentos son terapias aprobadas”.
Fuente: Jonathan W. Friedberg, et al. Nivolumab+AVD in Advanced-Stage Classic Hodgkin’s Lymphoma. N Engl J Med 2024;391:1379-1389, october 16, 2024,VOL. 391 NO. 15 . DOI: 10.1056/NEJMoa2405888
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